EN RESUMEN
California exige que las aseguradoras cubran los tratamientos de salud mental que sean médicamente necesarios, pero para los pacientes, la separación entre lo que exige esta ley y lo que ofrecen los planes de salud suele parecer un abismo enorme.
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Christine Dougherty escuchó el pánico en la voz de su hijo.
“Mamá, me van a liberar pronto”, le dijo Ryan Matlock a su madre por teléfono desde su centro de tratamiento de adicciones. Ella recordó que sonaba como si estuviera llorando. “No soy lo suficientemente fuerte para hacer esto. Necesito ayuda”.
A sus 23 años, Matlock ya había sufrido al menos una sobredosis de fentanilo. En esta tranquila comunidad del sur de California, salpicada de campos de fútbol y banderas estadounidenses, era bastante fácil conseguir pequeñas pastillas azules mezcladas con esta droga altamente adictiva.
Desesperado por salvarse, Matlock le rogó a su plan de seguro médico que lo ubicara en un centro de tratamiento residencial en Palm Desert que sabía cómo manejar la adicción al fentanilo.
Pero tres días después de su llegada a Pacifica Recovery, el consejero de Matlock le comunicó una noticia devastadora. A pesar de las súplicas de su médico y su madre, un psiquiatra que revisaba su caso en nombre de su plan de salud había decidido que Matlock ya no necesitaba permanecer allí, según consta en los registros médicos.
Nadie en Optum habló nunca con Matlock, dijo su madre.
La noche del sábado 20 de marzo de 2021, la hermana mayor de Matlock, Haley, dijo que lo recogió y lo llevó a su casa.
Ese martes por la mañana, ella llamó a la puerta de su dormitorio.
Cuando los paramédicos llegaron 14 minutos después, el operador del 911 ya le había ordenado a Haley que dejara de hacer compresiones torácicas.
¿Qué tan grande es el problema?
¿La negativa de un plan de salud a autorizar un tratamiento adicional contribuyó a la muerte de Ryan Matlock?
Esa pregunta es el eje central de una demanda por homicidio culposo interpuesta por la madre de Matlock contra US Behavioral Health Plan of California, que opera con el público bajo el nombre de OptumHealth Behavioral Solutions of California. Dougherty alega que su plan de salud no tuvo en cuenta la seguridad de su hijo; los representantes del plan insisten en que siempre se adhiere a las pautas clínicas y cumple la ley.
En 2020, California aprobó una ley histórica sobre cobertura de salud mental que exige que los planes proporcionen a sus afiliados todo el tratamiento de salud mental y de adicciones que sea médicamente necesario. Pero para las personas que atraviesan los momentos más oscuros de sus vidas, la separación entre lo que exige esta ley y lo que ofrecen los planes de salud a menudo parece un abismo enorme. En los últimos años, los legisladores estatales han presentado una variedad de posibles soluciones que requerirían una mayor rendición de cuentas por parte de los planes; la mayoría han fracasado.
Mientras tanto, el sistema para apelar las denegaciones de atención de salud mental sigue funcionando mal, según una investigación de CalMatters:
- Las investigaciones muestran que la mayoría de las personas que reciben rechazos de autorización de tratamiento no apelan a sus planes de salud; los defensores dicen que la fracción de quienes lo hacen a menudo termina siendo rechazada una vez más por revisores que no están capacitados formalmente en el uso de los criterios de toma de decisiones requeridos por la ley estatal.
- En términos generales, unos pocos médicos que trabajan en nombre de los planes de salud parecen rechazar casi todas las apelaciones de tratamientos de salud conductual que revisan, según datos de una compañía de facturación médica sobre centros de tratamiento en todo el país.
- Los reguladores no tienen datos para hacer un seguimiento de las decisiones de estos revisores. Ni el Departamento de Atención Sanitaria Administrada del estado ni el Departamento de Seguros de California están autorizados por la ley estatal a exigir de manera rutinaria a los planes de salud y a las aseguradoras de salud que presenten información sobre la frecuencia con la que niegan un tratamiento, ni tienen acceso a los registros de los médicos individuales que realizan estas denegaciones.
- Cuando los reguladores estatales intervienen, en su gran mayoría se ponen del lado de los pacientes. En 2023 y los primeros ocho meses de 2024, en el caso de las apelaciones relacionadas con las denegaciones de tratamientos residenciales, el Departamento de Atención Médica Administrada revocó las decisiones de necesidad médica de los planes de salud un sorprendente 76 % de las veces.
Mary Watanabe, directora del departamento, calificó estas altas tasas de revocación de expedientes como “preocupantes”.
“Creo que es una indicación de que se justifica una mayor investigación y análisis”, dijo.
Los representantes del plan de salud rechazan las acusaciones de que están negando injustamente equidad en salud mental y tratamiento de adicciones.
Mary Ellen Grant, portavoz de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo en un correo electrónico que los planes “se adhieren estrictamente” a la nueva ley estatal de paridad en salud mental.
“Muchas veces, los reclamos que son ‘rechazados’ por un plan de salud se deben a errores de papeleo y, a menudo, los pacientes reciben la atención que necesitan sin ningún impacto financiero”, escribió. “Las reclamaciones pueden ser rechazadas por una serie de razones que, en última instancia, no tienen ningún impacto en la atención del paciente o requieren que el paciente pague por un servicio de atención médica”.
Más de 50 pacientes, familiares, médicos, abogados y defensores describieron una realidad diferente a la de CalMatters.
Varios médicos dijeron que a veces tienen que decirles a los pacientes que temen que corren el riesgo de autolesionarse, que sus planes de salud no pagarán por más tratamientos. Eso deja a los proveedores en un terreno legal y ético complicado: permanecer en un hospital o centro de tratamiento después de que el seguro les haya denegado el tratamiento podría cargar a los pacientes con miles de dólares de deuda médica; irse podría matarlos.
“Esa es la parte más difícil, decirle a alguien: ‘¿Quieres arriesgarte? ¿Hasta qué punto crees que podrías matarte?”, dijo el doctor Alexis Seegan, director médico de pacientes hospitalizados en el Centro Médico UC Irvine y ex presidente del comité de asuntos gubernamentales de la Asociación de Psiquiatras del Estado de California.
“¿Qué pasa si se quitan la vida o se hacen daño? Es un riesgo fácil para una compañía de seguros, pero se trata de personas reales. Es un riesgo enorme para ellos y sus familias”.
La madre de Ryan Matlock, Christine Dougherty, maestra de primer grado en Yucaipa, dijo que ha pagado su factura de seguro a tiempo todos los meses durante décadas para que su plan de salud cuide de su familia.
Ella dijo que está demandando a Optum, que maneja los servicios de salud conductual para United Health, porque “no creo que lo hayan hecho”.
La demanda de Dougherty, que se presentó en mayo de 2022 en el Tribunal Superior del Condado de San Bernardino, alega que OptumHealth dijo que Matlock podía abandonar la instalación residencial de manera segura, en contra de las evaluaciones de los médicos tratantes de Matlock, “únicamente para ahorrar dinero y en total desprecio por la salud y seguridad de Ryan”.
El plan de salud respondió que el caso debe someterse a arbitraje; un tribunal de apelaciones estuvo de acuerdo y el caso está actualmente programado para arbitraje el próximo año.
Los abogados de Gibson, Dunn & Crutcher LLP, la firma que representa al plan de salud, no respondieron a reiteradas llamadas y correos electrónicos sobre el caso.
OptumHealth se negó a responder a cualquier pregunta sobre el caso o su proceso de apelación por lo que un portavoz describió como “razones legales y de privacidad”, aunque la familia de Matlock estaba dispuesto a renunciar a las protecciones de privacidad. La compañía publicó una breve declaración en la que decía que las “determinaciones de cobertura del plan de salud se realizan de acuerdo con los términos del plan de salud del miembro y las leyes federales y estatales, así como utilizando pautas clínicas basadas en evidencia y revisiones entre pares”.
El expediente de reclamación de Matlock (la colección de registros internos que las compañías de seguros mantienen sobre sus decisiones de rechazar o denegar reclamaciones) fue proporcionado a CalMatters por el abogado de Dougherty, Travis Corby.
Esos registros muestran que el hecho de que Matlock había estado previamente en otra instalación y había recaído fue uno de varios factores en la decisión del revisor de denegar el caso.
Dougherty recuerda haber gritado y llorado por teléfono con su plan de salud, rogándoles que permitieran a su hijo permanecer en tratamiento por más tiempo.
“No era una persona”, dijo. “Era sólo un número”.
¿Quién define lo que es médicamente necesario?
En su búsqueda de equilibrar prioridades en competencia, los planes de salud deben responder una pregunta clave: ¿Es el tratamiento médicamente necesario?
La ley de cobertura de salud mental de California de 2020, conocida como paridad, exige que los planes regulados por el estado tomen esas determinaciones de “necesidad médica” utilizando criterios específicos delineados por organizaciones sin fines de lucro que se especializan en salud conductual. Si los criterios indican que un tratamiento es médicamente necesario, el plan de salud o la aseguradora deben cubrirlo. El concepto de “paridad” se refiere a exigir a las aseguradoras de salud que brinden un tratamiento equivalente para las afecciones de salud mental y física.
La mayoría de las denegaciones de seguro médico se revocan cuando las revisa el estado.
Porcentaje de decisiones de planes de salud que fueron revocadas cuando fueron revisadas independientemente por el Departamento de Atención Médica Administrada de California
Nadie discute que los planes de salud nunca deberían remitir a los pacientes a un nivel de atención inferior. Las residencias pueden costar miles de dólares al día, y no todo el mundo necesita recibir atención las 24 horas. Esas sumas considerables también han hecho que, en ocasiones, la industria de la atención residencial sea propicia para el fraude y el abuso.
En el caso de Matlock, los criterios para determinar la necesidad médica fueron establecidos por la organización sin fines de lucro American Society of Addiction Medicine. Desde que se aprobó la ley de paridad en 2020, el estado ha exigido que los planes utilicen estos criterios para identificar qué tipo de tratamiento necesita un paciente. Estos criterios orientan a los evaluadores en la evaluación de todo, desde los síntomas de abstinencia hasta la probabilidad de recaída y el apoyo en el hogar.
Existen criterios de necesidad médica similares para los trastornos alimentarios y otras enfermedades mentales graves.
Los pacientes a quienes se les niega la autorización de tratamiento generalmente pueden apelar primero a sus planes de salud; esto puede implicar una revisión de los registros disponibles, así como una revisión entre pares que incluye una conversación telefónica entre el médico del paciente y un revisor que trabaja en nombre del plan de salud.
Pero los defensores de los pacientes y los médicos tratantes dicen que los revisores de los planes de salud no siempre tienen la capacitación adecuada sobre cómo utilizar los criterios sin fines de lucro, ni tampoco dedican suficiente tiempo a evaluar los casos de manera justa.
En ausencia de datos públicos completos, la información proporcionada a CalMatters por una empresa de facturación médica proporciona una ventana valiosa, aunque limitada, a una industria que a menudo puede parecer una caja negra para los consumidores.
La empresa de facturación, que pidió no ser identificada, compartió cuatro años de datos que capturaron más de 2,000 apelaciones de pacientes que solicitaban tratamiento de salud mental en todo el país.
Según los datos, los revisores de planes de salud que trabajan con varias empresas rechazaron la mayoría de esas apelaciones. Pero esa tasa general oculta algunas disparidades graves. Si bien algunos revisores aprobaron la mayoría de las apelaciones de pacientes que recibieron, otros dijeron “no” a todos los casos que revisaron.
De los 40 médicos identificables en el conjunto de datos que realizaron la mayor cantidad de revisiones, CalMatters identificó a 10 médicos que rechazaron más del 70% de las apelaciones de los pacientes; de ellos, cuatro se negaron a pagar el tratamiento más del 90% de las veces.
Corey Waller, editor jefe de la cuarta edición de The ASAM Criteria, dice que lo ideal sería que los revisores de planes de salud tuvieran un mínimo de 16 horas de capacitación en el uso de los criterios. Actualmente, dice, hay una desconexión entre cómo los revisores interpretan los criterios “y la realidad de lo que significa aplicarlos a una persona real”. También dice que parte de la responsabilidad de las malas decisiones recae en los proveedores de tratamiento, que a menudo no proporcionan a los planes de salud la documentación suficiente para facilitar la toma de la decisión correcta.
En teoría, dice, los criterios de la ASAM podrían ofrecer a ambas partes “un lenguaje común” para llegar a una conclusión sobre la necesidad médica. En la práctica, dijo, “creo que es muy confuso”.
“En este momento, está generando enormes riesgos para los pacientes que no tienen acceso a la atención: riesgo de sobredosis, riesgo de recaída, familias desintegradas, personas que pierden sus trabajos. Es decir, simplemente bríndeles atención, hombre, ya lo resolveremos más adelante”, dijo.
Grant, portavoz de la Asociación de Planes de Salud de California, dijo en una declaración enviada por correo electrónico que es imposible garantizar una coincidencia perfecta en términos de experiencia para los expertos médicos que revisan cada caso en nombre de los planes.
“Si se exigiera una correspondencia exacta entre pares, la falta de personal por sí sola crearía demoras importantes en el proceso de apelación”, dijo.
La búsqueda de ayuda de Ryan Matlock
Ubicada en las faldas de las montañas de San Bernardino, Yucaipa es una tranquila comunidad residencial a menos de una hora en auto de la expansión suburbana de Riverside al oeste, los centros turísticos de Palm Springs al este y las cabañas de diseño que lindan con el resplandeciente lago Arrowhead al norte.
Christine Dougherty vive aquí con su hija, Haley, en una casa de dos pisos a la que se mudaron después de que Ryan muriera. En la sala de estar, exhibe una serie de álbumes de recortes meticulosamente organizados llenos de fotos de las fiestas de cumpleaños de sus hijos, disfraces de Halloween y partidos de fútbol, sus frecuentes viajes por carretera a Disneylandia y la playa.
El padre de Ryan y Haley se separó de Dougherty cuando Ryan estaba en la escuela preparatoria. Después de eso, los niños vivieron a tiempo completo con su madre, aunque Christine y Haley dicen que la familia todavía pasaba mucho tiempo junta.
Ryan Matlock era alto y flacucho, con un espeso cabello castaño, ojos azules intensos y una risa contagiosa, “tan feliz que podía hablarle a una pared de ladrillos y hacerla sonreír”, recuerda su amigo Tyler Braden. Incluso cuando era pequeño, Matlock odiaba ver a alguien triste, dijo su madre. En el parque, siempre buscaba a los niños que jugaban solos.
Braden lo conoció a principios del tercer grado en la escuela primaria Calimesa, donde Dougherty enseñó durante 29 años. Braden, que era nuevo en la escuela, se puso nervioso hasta que Matlock se presentó. Los dos chicos se volvieron inseparables, jugaban Call of Duty o Halo después de la escuela, pasaban el rato en el parque de patinaje o saltaban en bicicletas BMX los fines de semana.
En la adolescencia, empezaron a experimentar, dijo Braden. Una botella de vodka. Un poco de marihuana. Más tarde, alguien cercano a Braden le dio pastillas para aliviar el dolor causado por hernias discales, dijo. Matlock quería probarlas. Finalmente, Braden se dio cuenta de que eran un problema para su amigo, dijo, y cortó el contacto con Matlock.
Para entonces, otra droga había empezado a ganar popularidad en el condado de San Bernardino, donde se encuentra Yucaipa. El fentanilo era un opioide sintético barato que los fabricantes de drogas ilegales estaban incorporando cada vez más a otras drogas, incluidas las pastillas para el dolor ilegales.
El fentanilo era mucho más adictivo que la heroína y “reprogramaba el cerebro”, afirmó Stuart Cullum, detective del equipo de respuesta a sobredosis del condado. También era mucho más letal. Algunos niños morían la primera vez que lo probaban.
Según los recuerdos de la madre y la hermana de Matlock, inicialmente compró analgésicos mezclados con fentanilo sin saberlo. Sus registros médicos muestran que consumió fentanilo por primera vez al final de su adolescencia o al principio de sus 20 años, y que con el tiempo fumaba o inhalaba hasta 15 pastillas al día.
Con el paso del tiempo, Christine Dougherty notó que su hijo, que ya era delgado, adelgazaba cada vez más. Ya no parecía tan despreocupado; no salía con sus amigos. Algo no cuadraba.
Finalmente, le dijo la verdad: “Mamá”, recordó que le dijo, “necesito ayuda”.
Dougherty y sus hijos estaban asegurados por UnitedHealthcare y recibían beneficios de salud conductual de su subsidiaria, Optum.
Los registros de salud y seguro de Matlock y un informe de mediación presentado ante el tribunal por su madre muestran a un joven que lucha en sus intentos iniciales de abordar su adicción:
En agosto de 2020, Dougherty se comunicó con su plan de salud y recibió la aprobación para que Matlock recibiera tratamiento.
Más tarde ese mes, Matlock ingresó a un centro residencial en Riverside por primera vez.
Convencido de que podía controlar su adicción por sí solo, abandonó el centro tras tan solo 13 días. Cinco días después, recayó.
Más tarde, ese mismo otoño, volvió a las mismas instalaciones. Esta vez estuvo internado 30 días, seguidos de casi tres semanas de tratamiento ambulatorio.
Tan pronto como terminó el programa, volvió a recaer.
Más tarde se quejaría a su madre de que el centro lo estaba tratando por adicción a la heroína, cuando en realidad era adicto al fentanilo, según una declaración de Dougherty adjunta al informe de mediación.
En esa declaración, describió las semanas que su hijo pasó buscando un centro que se especializara en adicción al fentanilo y que también pudiera tratar la depresión y otros problemas de salud mental.
Los registros de seguros muestran que Matlock llamó a su plan de salud en repetidas ocasiones, informando de una gran cantidad de síntomas. Un registro de la compañía de seguros, de enero de 2021, describe una llamada en la que Matlock se quejaba de: “Pérdida de apetito, sofocos y escalofríos, inquietud, secreción nasal, antojos, insomnio, estreñimiento, ansiedad, piel de gallina, dolor en las articulaciones, dolor muscular, temblores, escalofríos, estado de ánimo deprimido, irritabilidad, cambios de humor, impulsividad, fatiga, palpitaciones del corazón, tensión, dificultad para concentrarse, dolores de cabeza, sensibilidad a la luz, ideaciones paranoides que expresaban un miedo flotante a lo desconocido y falta de direcciones. Sudores, preocupación e hipervigilancia”.
El 26 de febrero de 2021, United Health aprobó su solicitud de desintoxicación en Pacifica Recovery, un centro de seis camas en Palm Desert.
El revisor inicial del plan de salud señaló que Matlock había “perdido el control con el consumo de sustancias” y que tenía “miedo de suicidarse si no recibía ayuda”.
A su llegada, Pacifica recomendó que Matlock permaneciera en el centro durante 90 días, según el informe de mediación. Un médico del centro le inició un tratamiento de reducción gradual con buprenorfina para limitar los síntomas de abstinencia. Los síntomas de Matlock remitieron de inmediato.
Pero tres días después de ser admitido en Pacifica, su consejero, Marc Stern, se acercó a Matlock con malas noticias: el plan de salud había rechazado brindarle más cobertura.
Stern, un consejero que ha estado sobrio durante más de 30 años, dijo que vio potencial en Matlock, quien le pareció brillante, curioso y amable.
Matlock parecía saber intuitivamente cuando otros clientes tenían dificultades, recordó Stern: pasaba por la oficina del consejero para avisarle.
A pesar de la decisión del plan de salud, el consejero sabía que este niño no estaba preparado para el mundo exterior.
“Que se jodan”, recuerda haber dicho Stern. “Se queda aquí”.
Apelaciones y denegaciones de seguros
Ryan Matlock apeló esa negación inicial.
La mayoría de la gente ni siquiera hace eso.
Según un estudio de 2023 realizado por KFF (anteriormente Kaiser Family Foundation) sobre personas aseguradas por planes de la Ley de Atención Médica Asequible, menos de dos décimas partes del 1% de las personas a las que se les negó el tratamiento presentaron una apelación ante sus planes de salud.
En parte, esto se debe a que las personas no entienden el proceso de apelación ni conocen sus derechos, dijo Kaye Pestaina, directora del programa de protección de pacientes y consumidores de la KFF. La documentación necesaria puede ser difícil de completar, dijo, y a menudo requiere la asistencia de un proveedor de atención médica.
Los centros también tienen que estar dispuestos a invertir una cantidad significativa de tiempo y recursos para convencer a los planes de salud de que sigan cubriendo las estadías de los pacientes. Shawna Morris, directora ejecutiva de Casa Pacifica, dijo que su organización con sede en la Costa Central contrató a un médico clínico con licencia a tiempo completo cuyo trabajo consiste en trabajar con las compañías de seguros para abogar por que los pacientes permanezcan más tiempo en el hospital.
“Se ha creado toda una industria en torno a la regulación y la denegación de atención médica, y eso me da náuseas”, afirmó. “Y luego construimos nuestra propia industria en torno a la lucha por la autorización de la atención médica y a los intentos de conseguirla”.
La médica que revisó el caso de Matlock para Optum fue la doctora Svetlana Libus, una psiquiatra que se identificó en la carta de negación que envió a Matlock como directora médica conductual del plan.
Libus no respondió a varios correos electrónicos y llamadas telefónicas solicitando una entrevista.
Según los registros de seguros de Matlock, el escrito de mediación y su carta de negación, Libus decidió que no cumplía los criterios para permanecer en Pacifica por una variedad de razones. Entre ellas: ya no sufría de abstinencia, estaba médicamente estable, no informaba de pensamientos inseguros y estaba participando en el tratamiento y tomando su medicación según lo prescrito. También señaló que Matlock ya había estado en tratamiento residencial y había recaído.
En sus notas del expediente, el médico parece haber cuestionado sus motivos para buscar tratamiento nuevamente.
“Me preocupa que (la paciente) recurra a la desintoxicación y recaiga a pesar de todos los intentos de tratamiento”, escribió Libus, y en un momento identificó erróneamente a Matlock como una mujer. “Esto podría indicar que la paciente recurre a la desintoxicación para reducir la cantidad de sustancias que necesita para drogarse. (Otro revisor) compartió esa misma preocupación. También me preocupa que ofrecerle a la paciente las mismas intervenciones una y otra vez se esté convirtiendo en parte del sistema facilitador”.
Concluyó que Matlock podía “ser tratado de forma segura y eficaz” en un entorno ambulatorio, según los registros médicos.
Dougherty dijo que le rogó al plan de salud que pudiera hablar por teléfono con su hijo.
“¿Hablaron con él esta vez? Porque es diferente”, recuerda haberles implorado. “¿Hablaron con él sobre cuáles son sus metas? ¿Vieron el cambio? ¿Hablaron con él?”
“Y ellos dijeron: ‘No, no es necesario’”.
Si se rechaza la solicitud de un paciente de un tratamiento adicional, los centros deben tomar una decisión difícil: ¿mantienen al paciente y continúan apelando, potencialmente absorbiendo el costo si el plan de salud no paga?
En el caso de Matlock, su consejero, Stern, cumplió su promesa: según la declaración de Stern en la demanda de la familia, Pacifica mantuvo a Matlock dos semanas y media más mientras seguía apelando al plan de salud para que revocara su decisión. Sólo le cobraron la comida, dijo Dougherty.
Durante ese tiempo, a su familia y a Stern les pareció que Matlock estaba avanzando. Por primera vez en años, Dougherty notó que la luz había vuelto a brillar en los ojos azules de su hijo.
Comenzó a hablarles sobre su futuro y les explicó los pasos a seguir para obtener la recertificación como técnico en emergencias médicas. Planeaba perseguir su sueño de convertirse en bombero forestal.
Se unió a Narcóticos Anónimos y se reunía todos los días con un padrino, dijeron. Se puso en contacto con otros tres jóvenes de Pacifica que hicieron un pacto para mantenerse sobrios juntos. Stern les consiguió a todos botones iguales.
En una apasionada entrada de su diario, Matlock escribió una carta de despedida a su adicción:
“Casi me has quitado la vida dos veces. Me condenarán si permito que eso suceda”.
¿Puede California regular mejor la cobertura de salud mental?
¿Podrían los reguladores de California haber intervenido para ayudar a Matlock?
Tal vez si hubieran sabido de su caso.
Después de que su plan de salud rechazó su apelación, Matlock tuvo derecho a apelar una vez más: esta vez al Departamento de Atención Médica Administrada del estado.
Tanto el Departamento de Atención Médica Administrada como el Departamento de Seguros permiten a las personas solicitar revisiones médicas independientes, en las que expertos externos revisan los casos para el estado y determinan si un plan de salud negó legítimamente el tratamiento.
Matlock podría haber tenido una buena oportunidad de éxito. Según los informes anuales del Departamento de Atención Sanitaria Administrada, de 186 revisiones médicas independientes de decisiones de Optum durante la última década, el 60% fueron revocadas por el estado o revocadas por el plan de salud.
Pero la madre de Matlock, Dougherty, dijo que ella y su hijo no sabían que existía ese nivel de atractivo. La mayoría de la gente no lo sabe.
Grant, de la Asociación de Planes de Salud de California, también señaló el hecho de que menos de una décima parte del uno por ciento de los inscritos en planes de salud de servicio completo presentan una apelación al estado.
Pero en su correo electrónico interpretó la falta de apelaciones de manera positiva:
“Esto no pretende restar importancia a la importancia de cada uno de los inscritos, sino simplemente poner en perspectiva que el 99.99 % de los inscritos reciben la atención que necesitan”, afirmó.
Al escuchar su explicación, el senador Scott Wiener, autor de la ley de paridad y presidente del Comité Selecto del Senado sobre Salud Mental y Adicciones, respondió rápidamente: “No me lo creo”.
Los defensores de los derechos de las personas con discapacidad y algunos legisladores llevan mucho tiempo expresando su frustración por el hecho de que el estado no haya asumido un papel más proactivo a la hora de exigir cuentas a los planes de salud por negarse a pagar la atención de salud conductual. Esperar a que las personas en crisis descubran cómo desenvolverse en un sistema complicado es simplemente demasiado pasivo, afirman.
En California, esa confusión se ve exacerbada por el hecho de que el Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Seguros regulan cada uno un subconjunto diferente de planes y aseguradoras de salud. Algunos no están regulados por el estado en absoluto, sino por el Departamento de Trabajo de los EE. UU.
Las relativamente pocas personas que solicitan revisiones médicas independientes ante el estado pueden encontrarse esperando mucho tiempo: el año pasado, el Departamento de Atención Médica Administrada tardó 35 días en promedio en completar las revisiones de los casos de salud mental relacionados con la necesidad médica.
“Un control y una supervisión agresivos por parte de los reguladores deberían realmente abordar esta preocupante tendencia”, dijo Meiram Bendat, abogada y psicoterapeuta de Santa Bárbara que ayudó a redactar la ley de cobertura de salud mental de California de 2020. “Me parece que es otro ejemplo más de falta de supervisión regulatoria”.
Los legisladores intentaron este año legislar una supervisión estatal más estricta.
El senador estatal Dave Cortese, demócrata de Campbell, presentó el proyecto de ley SB 999, que habría requerido que los planes de salud utilizaran expertos en salud mental y adicciones para revisar los reclamos de tratamiento.
El senador Wiener presentó el proyecto de ley SB 294, que habría requerido una revisión automática cuando los planes de salud comerciales negaran tratamiento de salud mental a niños y jóvenes.
“El hecho de que tengamos que considerar ese proyecto de ley es una crítica al sistema”, dijo.
Ambos proyectos de ley murieron en el Comité de Asignaciones del Senado, y los defensores y legisladores expresaron su preocupación de que la administración de Newsom había inflado intencionalmente las estimaciones de costos para eliminarlos.
Sherry Daley, una veterana lobista del Consorcio de Programas y Profesionales de Adicción de California, dijo que su organización ahora está estudiando la posibilidad de adoptar una legislación basada en una ley de Nueva Jersey, que impide a los planes de salud evaluar si se debe permitir que un paciente permanezca en tratamiento por consumo de sustancias durante al menos 28 días después de que su médico haya decidido que debe hacerlo. Existen leyes similares en Nueva York y Pensilvania, dijo.
Varios defensores y legisladores también dijeron que estaban preocupados por la falta de datos disponibles públicamente sobre la frecuencia con la que las aseguradoras de salud niegan la autorización para el tratamiento de salud mental, incluidas las tasas de denegación por parte de revisores individuales.
Watanabe, del Departamento de Atención Médica Administrada, dijo a CalMatters que los planes no están obligados a enviar esa información específica a su departamento.
“Siempre estamos dispuestos a aceptar información de cualquiera que quiera compartir algo con nosotros para que lo investiguemos”, dijo.
Recordando a Ryan
El inspector forense que llegó al dormitorio de Ryan Matlock en la mañana del 23 de marzo de 2021 describió la escena con frío detalle:
Dos bolsas de plástico transparente con pastillas redondas de color azul claro etiquetadas como M30 sobre la cama.
Una tarjeta de crédito de Tilly con residuos de polvo blanco en la cómoda.
Un tatuaje de una rosa en el abdomen izquierdo de Matlock.
Una etiqueta, número 01764, en su dedo gordo del pie derecho.
Para Christine Dougherty, ese día sigue siendo una pesadilla. Recuerda el terror que se percibía en la voz de su hija al teléfono esa mañana, pronunciando palabras que Dougherty podía oír pero que no podía entender.
Hasta que ella y Haley se mudaron este año, Dougherty dejó la ropa de su hijo colgada en su armario y sus 27 pares de zapatos (¡cómo le encantaban los zapatos!) tirados en el suelo tal como los había dejado.
En el aniversario de la muerte de Matlock, ella y Haley se tatuaron corazones en las muñecas con sus cenizas. En su cumpleaños, ellas y muchos de sus amigos fueron a su adorado In-N-Out para pedir su comida favorita: una hamburguesa Double-Double con papas fritas estilo Animal y una Mountain Dew azul.
Después de la muerte de Matlock, el abogado de Dougherty, Travis Corby, encargó una revisión de su caso al doctor Mario Bartolome, un médico de Roseville certificado en medicina de adicciones. Bartolome rechazó muchas de las razones que dio Optum para negarle la cobertura a Matlock, incluyendo que Matlock había estado en tratamiento en el pasado y había recaído.
“Las personas que han estado en tratamiento y no han logrado ese nivel de atención necesitan niveles de servicio más altos, no más bajos”, escribió.
El doctor Bartolome escribió que OptumHealth Behavioral Solutions of California “negó inapropiadamente la continuidad de la cobertura” a Matlock, lo que “contribuyó significativamente a su muerte final por sobredosis de drogas poco después de dejar el tratamiento”.
El año en que murió Ryan, 317 personas en el condado de San Bernardino murieron por sobredosis de drogas.
En California, ese año, el fentanilo por sí solo se cobró 5,961 vidas. Al año siguiente, la cifra ascendió a 6,473. El año pasado, llegó a 6,850.
Dougherty sabe que su hijo tomó la decisión de comprar las pastillas que lo mataron.
Ella también sabe que él quería vivir.
La reportera de datos de CalMatters, Erica Yee, contribuyó a esta historia.
Metodología de los datos
En ausencia de datos públicos completos, CalMatters solicitó datos directamente a las empresas que trabajan con servicios de tratamiento de salud conductual. Joan Borsten, ex directora ejecutiva de Summit Estate Recovery Center, mostró originalmente una versión de esos datos a nuestros periodistas. Los datos de una empresa de facturación, que pidió no ser identificada, brindan una ventana limitada al proceso de apelaciones.
La empresa proporcionó registros internos de apelaciones a una variedad de planes de salud para atención de salud conductual de nivel superior, con el paciente y el lugar de tratamiento anonimizados. Los datos comprenden más de 2000 apelaciones de 2021 a 2024 para pacientes en centros de tratamiento en todo el país, incluso en California. Cada registro incluye un campo para el nombre del médico que trabaja para el plan de salud que revisó la apelación. Sin embargo, muchos registros están incompletos y los nombres de los médicos aparecen de manera inconsistente. En una conversación con personas que trabajan con los datos en la empresa junto con una investigación externa, CalMatters estandarizó los datos y pudo agrupar la mayoría de los casos de apelación por el médico que revisó el resultado del caso. Para los 40 médicos identificables que aparecen con mayor frecuencia, cada uno con al menos 10 casos con información completa, las tasas de rechazo en el conjunto de datos varían del 7% al 100%. Las aprobaciones parciales, como la aprobación de 3 de los 5 días solicitados de tratamiento residencial adicional, se cuentan como aprobaciones, no como rechazos.
- Este artículo fue publicado originalmente en inglés por CalMatters.
